オプジーボ

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がん免疫療法クリニカルパス・活用資材国立がん研究センター 中央病院の
クリニカルパス

概要

国立がん研究センター中央病院の皮膚腫瘍科外来では、医師診察前の待ち時間を利用し、看護師がチェックシートを用いて患者の副作用問診を行う。それが電子カルテに即時に反映され、その情報を外来・通院治療センターでも共有、さらに各部署で収集された情報も電子カルテに追加される仕組みだ。また呼吸器内科外来においても、切除不能の進行・再発の非小細胞肺がんに対し、同様の試みが始まっている。

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パス作成者

  • 皮膚腫瘍科山﨑 直也 医師
  • 皮膚腫瘍科外来柳 朝子 看護師
  • 薬剤部
    がん専門薬剤師
    外来化学療法主任
    橋本 浩伸 薬剤師
  • がん化学療法看護認定看護師
    通院治療センター副看護師長
    朝鍋 美保子 看護師
  • 呼吸器内科外来平岡 菜穂子 看護師

インタビュー:パス作成のポイント

—— 外来診察前に看護師による副作用の問診を行うようになった背景を教えてください。
山﨑医師
従来、当院で皮膚腫瘍科がチーム医療に介入するのは、抗がん剤治療で皮膚障害が出た際に他診療科からコンサルテーションを受ける副作用対応といったものでしたが、オプジーボに関しては初めて当科ががん薬物療法の中心となりました。治験時から患者さんへの投与を行っており、その時はCRC(治験コーディネーター)が細かく副作用確認を行い、その情報が医師へも伝えられてましたが実臨床になるとその機能がなくなり、不自由な思いをしました。しかしある日突然、電子カルテ上にオプジーボの副作用チェクシートが出現したのです。それは外来の看護師が自発的に行ってくれたことでした。
柳看護師
CRCがいなければ、副作用について医師しか把握できないことになります。ただ、入院治療では看護師が患者さんの状態を確認し、その情報をチーム内で共有するのが当然のことです。それを外来でも試みてみようということになったのです。
—— とはいえ、多忙な外来で患者さんに看護師が問診する時間を取るのは難しいのでは?
柳看護師
確かに多忙ではありますが、誰もが同じ問診ができるようにという観点からテンプレートを作成しました。また、初回にある程度の時間をかけてヒアリング・アセスメントを行えば、継続的に患者さんの状態を把握することができますので、回を重ねるごとに問診に要する時間が短縮できます。結果的に時間を短縮することができるツールだと言えます。

—— 皮膚腫瘍科以外では、それぞれどのような説明や情報収集をされていますか?
平岡看護師
私は呼吸器内科外来に勤務をしています。適応追加後、肺がんの治療でオプジーボを使う患者さんが一気に増えました。一人一人の患者さんに細かく副作用のチェックを行うことは業務的に難しいと考えていましたが、柳看護師から、従来のがん治療薬では経験したことがない副作用が発現するため、重篤化する前に異常に気づくことがとても大事だと熱心な説明を受けました。初めはしぶしぶだったんですが、呼吸器内科で実際にチェックシートを取り入れてみると、普段の治療では意識していなかった副作用の症状を見つけることができました。こうした外来同士の横の連携の大切さをとても感じました。
橋本薬剤師
通院治療センターでは看護師と薬剤師が患者さんに説明を行います。薬剤師は患者さん用の副作用を注意喚起するツールと、患者さんに記入していただいている日記とを確認しながら説明します。副作用については外来看護師や医師からも説明していますが、薬剤師の視点からの説明や、情報収集に努めています。
朝鍋看護師
薬の副作用や治療については、すでに外来でも説明をされていますし、薬剤師の説明もあるため、通院治療センターの看護師は主に治療が生活に与える影響に重点を置いて患者さんの生活背景、家族状況などを詳細にわたって伺っています。たとえば、患者さんの就労に関してもどのような仕事をしているのか、休職中なのか、復帰についてどのように考えているのか、休職に関しても有給か無休かといったところまで伺います。抗がん剤治療では、より生活に視点を置かないといけないので、治療のメリットを得ながら生活を続けられるようソーシャルワーカーに繋ぐなど経済的支援も行えるようお話を伺います。
柳看護師
通院治療センターの情報は私たちも必ず目を通しますし、大変役立っています。患者さんのお子さんの結婚式のスケジュールなどまで確認してくれているんです。外来ではそこまで時間をかけることができません。患者さんのライフイベントによってケアが変わる場合もあるので、通院治療センターで聞いていただける生活背景は非常に重要です。
—— 今までになかった副作用を早期に発見し対応するための鍵はなんでしょうか?
山﨑医師
医師が気づくこともありますが、看護師が待合室での患者さんの様子を観察してくれたおかげで異常に気づくことができることも多いです。
柳看護師
患者さんは診察室では医師に遠慮したり、自分でも気づかなかったり言い忘れたりと、自覚症状を訴えない場合があります。しかし、継続的に患者さんに関わっていると「何か変だな」と気づくことがあります。患者さんからの訴えがなくても異常のサインを逃さない視点は非常に重要です。時々、待合室でお待ちの患者さんに声をかける前に離れたところから少し様子を観察させていただくことがあります。素の顔を見ることができるので。
平岡看護師
チェックシートに関して言えば、医療者が副作用をチェックするためのツールというだけではなく、患者さんが自分の副作用についてセルフモニタリングすることができるツールでもあると感じますので、副作用の早期発見に役立つようになるのではないかと思います。
—— がん専門病院という立場でがん医療・看護に必要と思うことは何ですか?
山﨑医師
チーム医療は大事です。医師一人ではがん治療はできません。それぞれの職種が専門性を生かしつつお互いの立場を理解し尊重して動くと、大変なパワーのチーム医療が発揮できます。
朝鍋看護師
オプジーボについて言えば、医療者自身が免疫チェックポイント阻害薬という新しい薬にまだ慣れていないという現実があり、医療者の教育も課題です。チェックシートはプラスマイナスで記入するだけです。CTCAEのグレード分類などで記入しようとするとハードルが高く業務負担が大きくなりますが、これだと汎用しやすいですし、使用しているうちに医療者の理解も深まってきます。今後、多くの病院でオプジーボが広く使用されるようになっていく際に、使いやすいツールになるのではないでしょうか。
橋本薬剤師
薬剤部でも軽微な副作用症状を見逃さないよう説明を心がけていますが、まだ経験が不足しています。現在はある程度の人数に絞って通院治療センターで経験を積ませ、そのスタッフが教育的な立場をとっていく方向で活動しています。
柳看護師
教育の重視とともに、看護においてもEBMを重視しています。患者さんにとって最良のがん医療を提供していくために、それぞれの職種が現状を把握した上で、新しい知見・情報を取り入れていく柔軟な姿勢が必要と考えています。

国立がん研究センター 中央病院のクリニカルパス

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  • 外来チェックシート(テンプレート)
    • 参考パス:投与チェックシート
    • 掲載:2016年3月